[[蜂針療法（アピセラピー療法）会員申し込み同意書]]
施術お申し込み 平成 年 月 日
ふりがな
名前 私〔術者〕
大・昭・平 年 月 日 現在 何歳 歳
住所
連絡先電話番号
携帯電話
職業 会社員 学生 主婦 自営 フリーター 無職 その他 ◎内容
来院したきっかけ 広告 雑誌 テレビ インターネット
紹介者 様
※一度やってみたかった・知人友人に紹介されたから・興味があったか・今までに蜂に刺されたことがある ある・ない
アレルギー なし ある アトピー 花粉症 喘息 その他
骨粗しょう症 骨折 今までの療法 整体 マッサージ 鍼 指圧気孔 カイロ その他
病院・治療院名治療院名
症状 腰痛・ギックリ腰・ムチウチ・寝違え・首の付け根痛み・肩こり・肋間・五十肩・膝の痛み・手首の痛み・足首の痛み・股関節痛・頭痛・めまい・偏頭痛・リュウマチ・〔腰 頚〕椎間板ヘルニア OＸ脚 癌 ヘルペス
その他症状病名
交通 事故歴骨折 打撲 捻挫 過去の手術歴 あり なし
日付
婦人系 〔生理痛・生理不順・不妊症・〕更年期 男性系 〔インポテンツ 前立腺 〕更年期
筋肉痛 神経痛 痛み 常に痛い たまに痛い はり コリ 麻痺しびれ 右 左 両
身体の歪みを整えたい 整体 カイロ 蜂針 瞬間バランス調整 お願いしたい
※ 蜂針療法（アピセラピー療法）会員申し込み ※〔強制的な蜂針療法（アピセラピー療法）会員申し込みでは、ありません〕 ※拒否します
蜂針療法（アピセラピー療法）を理解し私〔自分自身〕の体調の回復と健康の維持増進をはかるため私〔自分自身〕はみつばちの針を自己刺針することが出来ませんので、私〔自分自身〕の代わりに刺針を療術師刺針人 古田 稔にお願いします。みつばちの針を刺すことによって万一・発赤・湿疹・アレルギー・アナフィラキシーショック等が発生した場合、その他問題がおきた場合も、その責任は私〔術者〕自分自身にあり療術師刺針人 古田 稔に対して、いかなる名目を問わず損害補償賠償の請求はいたしません。
※今現在過去にも蜜蜂によるアレルギー・アナフィラキシーショックは一切ありません。
私術者〔患者〕は蜂針療法（アピセラピー療法）を理解し内容文を理解し署名捺印をします。
私〔術者〕 ㊞
代刺人療術師刺針人 古田 稔 ㊞
注意 あくまでもこの蜂針療法（アピセラピー療法）は民間療法の一つです。治療行為 治すのでは、ありません。ツボ刺激により健康になるという。考えです。お間違いのないように、ご理解ください。オモシロ半分での、蜂針療法（アピセラピー療法）会員に申し込みされても、私の判断で、お断りします。
※蜂針療法（アピセラピー療法）会員申し込み同意書
あらかじめ納得してから蜂針療法（アピセラピー療法）会員申し込み同意書をコピーして、書き込んで申し込みください。
◎申し込み時に蜂針療法（アピセラピー療法）会員申し込み同意書を納得し署名捺印されていてもお断りする場合があります。
蜂針療法（アピセラピー療法）会員になりたいが、蜂が怖くて不安の方は、病院で、アレルギー検査をしてください。その後異常がなければ、蜂針療法（アピセラピー療法）会員申し込み同意書で、会員になっていただきます。
追伸、3万人に一人の割合で、蜂アレルギーの方が、いらっしゃるようです。よく考えて蜂針療法（アピセラピー療法）会員の申し込み同意書をお書きください。印鑑はお忘れなく。
